高齡老人基礎(chǔ)疾病較多，身體弱無法承擔(dān)開胸手術(shù)怎么辦？近日，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科任長(zhǎng)杰教授團(tuán)隊(duì)成功為72歲老人實(shí)施實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），實(shí)現(xiàn)不開刀換“心門”，讓老人重獲新生。術(shù)后患者癥狀明顯改善，已于4月6日順利出院。
病例回放：
患者女，72歲，因“陣發(fā)性暈厥6年”就診于我院心內(nèi)科，心內(nèi)科主任任長(zhǎng)杰接診后，確定患者暈厥原因是由“主動(dòng)脈瓣重度狹窄”引起，完善心臟彩超檢查提示：二葉式主動(dòng)脈瓣（Type 0型），主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），平均流速為4.7m/s，平均壓差約102mmHg。強(qiáng)化CT檢查可見主動(dòng)脈瓣葉重度鈣化，升主動(dòng)脈擴(kuò)張（43.8mm），橫位心，左冠開口高度偏低，瓣葉長(zhǎng)近13mm，心外科評(píng)估后存在外科手術(shù)禁忌。建議進(jìn)行微創(chuàng)介入換瓣手術(shù)（TAVR）。
任長(zhǎng)杰表示，主動(dòng)脈是連接心臟的最大的動(dòng)脈主干，與左心室之間有一個(gè)瓣膜，就像門一樣，叫主動(dòng)脈瓣，當(dāng)門打不開(瓣膜狹窄)，就會(huì)導(dǎo)致心臟工作失常，心肌勞損，造成胸悶、氣促等心功能衰竭的表現(xiàn)，也就是臨床上的心臟瓣膜病。傳統(tǒng)治療方法主要為外科開胸手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷大。TAVR手術(shù)是通過微創(chuàng)介入的辦法，經(jīng)導(dǎo)管送入人工瓣膜支架，取代病變的瓣膜功能，使患者瓣膜狹窄解除，癥狀改善或者消失，目前已經(jīng)成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者主要的治療手段，具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥可控等優(yōu)點(diǎn)，被稱為瓣膜病治療的革命性技術(shù)。
經(jīng)過任長(zhǎng)杰團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估，患者主動(dòng)脈瓣是先天性二葉瓣畸形，而正常人是三葉瓣，二葉式主動(dòng)脈瓣由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有瓣葉鈣化嚴(yán)重且不均勻、瓣葉大小不對(duì)稱、合并升主動(dòng)脈疾病等問題，手術(shù)過程中容易導(dǎo)致瓣膜置入后移位、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈堵塞、瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥發(fā)生，TAVR手術(shù)操作難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高。
在心內(nèi)科TAVR團(tuán)隊(duì)及多學(xué)科配合下，術(shù)前多次研究手術(shù)方案，經(jīng)過3D打印主動(dòng)脈瓣模型，進(jìn)行體外模擬手術(shù)，制定嚴(yán)密手術(shù)方案及并發(fā)癥處理預(yù)案，術(shù)中進(jìn)行左主干預(yù)埋釋放支架，預(yù)防左主干開口受壓及閉塞，成功置入主動(dòng)脈瓣膜，術(shù)后超聲顯示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差降至5mmHg，無明顯反流及瓣周漏，心功能顯著改善，手術(shù)很成功。術(shù)后4天，老人恢復(fù)良好，順利出院。
隨著人口老齡化的加劇，瓣膜病發(fā)病率正在逐年增加，而這類疾病遠(yuǎn)不如高血壓、冠心病等為廣大人群所知，但主動(dòng)脈瓣狹窄卻異常兇險(xiǎn)和致命。作為山東省心血管區(qū)域醫(yī)療中心、山東省臨床重點(diǎn)?？?、山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科成功完成該例高難度二葉式主動(dòng)脈瓣TAVR術(shù)，標(biāo)志著我院心內(nèi)科在結(jié)構(gòu)性心臟病診治水平再上新臺(tái)階，為高齡危重而不能行常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)的病患帶來新的希望。
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什么是TAVR
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（TAVR），即通過股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣處打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能。手術(shù)無需開胸，因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，特別適用于常因高齡、體質(zhì)弱、病變重或合并其它疾病而手術(shù)高危的老年患者。然而這種介入手術(shù)的操作非常復(fù)雜，而且需要心內(nèi)科、普外科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像中心等多科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作。近年來TAVR技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，全世界已有超過30多個(gè)國(guó)家開展了這種手術(shù)，近40000例患者接受了該介入技術(shù)治療。
TAVR手術(shù)患者適應(yīng)癥：
1.重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者。
2.有呼吸急促、胸痛、頭暈、暈厥等癥狀 ，且該癥狀明確為AS所致。
3.因合并多種疾病不適合外科手術(shù)者，或者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大患者。
4.外科生物瓣膜毀損且再次外科手術(shù)高?；蛘呓傻幕颊?。
5.最新版2021年《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)外科手術(shù)極高危患者行TAVR無具體年齡要求，由心臟團(tuán)隊(duì)專家根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿，判斷是否適合行TAVR。
濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科診療特色
冠心病亞專業(yè)：常規(guī)開展冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、急性心肌梗死的急診支架植入術(shù)，開展冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）腔內(nèi)影像學(xué)診斷，冠脈鈣化病變冠脈內(nèi)旋磨治療，逆向?qū)Ыz技術(shù)開通CTO病變，準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)，開展主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）聯(lián)合體外膜肺氧合(ECMO)支持下重癥患者的冠脈介入治療。在國(guó)內(nèi)地市級(jí)醫(yī)院處于領(lǐng)先水平，達(dá)省內(nèi)先進(jìn)水平
心律失常亞專業(yè)：常規(guī)開展、陣發(fā)性室上性、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、室性早搏、特發(fā)性室性心動(dòng)速等疑難病例的RFCA，心房顫動(dòng)射頻消融+左心耳封堵術(shù)（LAA）一站式手術(shù)。常規(guī)開展臨時(shí)、永久起搏器置入術(shù)、埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器(ICD)植入術(shù)，開展頑固性心力衰竭的心臟再同步化治療(CRT)和心臟再同步化心臟復(fù)律除顫器(CRTD)治療，擬開展無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)，在國(guó)內(nèi)地市級(jí)醫(yī)院處于領(lǐng)先水平，達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
高血壓亞專業(yè)：通過對(duì)原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓篩查，高血壓的水平進(jìn)行分級(jí)、根據(jù)合并的臨床情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層、對(duì)靶器官損害情況進(jìn)行臨床評(píng)估，優(yōu)化患者自身生活方式，合理、有效的藥物治療。開展經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
結(jié)構(gòu)性心臟病亞專業(yè)：常規(guī)開展房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)，肺動(dòng)脈狹窄成形術(shù)，開展經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾緣対緣修補(bǔ)術(shù)（MitraClip），達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
心臟重癥、心衰亞專業(yè)：通過心肌病的全外顯子基因檢測(cè)、心肌活檢，提高對(duì)心肌病的診斷，通過心臟超濾、經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)、人工心室輔助裝置治療心力衰竭（全磁懸浮人工心臟植入術(shù)）治療各種心肌病及難治性心力衰竭，達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
心臟康復(fù)亞專業(yè)：主要開展運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試、6分鐘步行試驗(yàn)、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸睡眠監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、衰弱評(píng)估、心理評(píng)估等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化康復(fù)方案，包括優(yōu)化的藥物方案、精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、特色的體外反搏治療。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)、心理干預(yù)和健康教育。心臟康復(fù)無創(chuàng)、安全、有效，通過全面全程管理，有效緩解心血管病患者癥狀、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量、降低住院率和病死率。
