強直性脊柱炎（AS）的病因病機
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
大多數(shù)醫(yī)家強調(diào)腎氣虛衰，風寒濕邪雜至合而為患，多遵“虛”“寒”之說，“熱”“毒”之邪涉及甚少?！秾嵱弥嗅t(yī)風濕病學》概括為稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血不足，腎督虧虛，風寒濕之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào)，骨質(zhì)受損。性質(zhì)為本虛標實，腎督虛為本，風寒濕為標，寒濕之邪深侵腎督，督脈受病，又可累及全身多個臟腑。殊不知，感邪后疾病不是靜止不變的，AS的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程，階段性不同正邪消長不同，主要矛盾不同，病因病機是不相同的，表現(xiàn)的形式也不相同，根據(jù)活動期AS的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，我們認為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)是AS活動期的主要病機。
1．稟賦不足，腎精虧虛，更易招致外邪氣留止臟腑，積熱蘊毒內(nèi)伏 稟賦不足，腎精虧虛，是其發(fā)生AS不可忽視的因素?！鹅`樞·五變》早已指出：“粗理而肉不堅者，善病痹”?！鹅`樞·陰陽二十五人》也曰：“足陽明之下，血氣盛則下毛美長至胸……血氣皆少則無毛……善痿厥足痹……足少陽之上，血氣皆少則無須，感于寒濕則善痹，骨痛瓜枯也”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出：“腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，當風所得也，……”。清代喻昌《醫(yī)門法律·中風門·風門雜法》更曰：“古方治小兒鶴膝風，用六味地黃丸加鹿茸、牛膝等共八味，不治風，其意最善。蓋小兒非必為風寒濕所痹，多因先天所稟，腎氣衰，隨寒凝聚于腰膝而不解……”。羅美在《內(nèi)經(jīng)博義》中闡釋了《內(nèi)經(jīng)》中“厥陰不足病熱痹”的觀點，認為“厥陰位于下焦而總諸筋，其氣不足則氣虛血滯，故邪氣留止而為積聚，即所謂熱痹”。汪文琦在《雜證會心錄》中將痹證分為痛痹，他認為痛痹有因虛火者“肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)，虛火乘于經(jīng)絡而紅腫疼痛”。另外，流行病學研究發(fā)現(xiàn)AS有家族聚集發(fā)病傾向，AS一級親屬AS的再發(fā)風險比常人高，國內(nèi)報道高120倍，甚至200倍。在遺傳因素中與HLA-B27基因呈強相關：AS病人中HLA-B27陽性率為90%，正常人僅3%～7%帶有此抗原，HLA-B27陽性者患AS的概率是陰性者的200～300倍。通過AS患者家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性患者子女的HLA-B27抗原陽性率高，占32%。這說明AS的發(fā)生與先天稟賦不足有一定的關系。
（1）先天稟賦不足，腎陰虧虛，或房室過度，腎精不足，水虧于下，火炎于上，陰火消爍，真陰愈耗，或病人陰血暗耗，陰虛血少。腎水不足，陽氣偏盛，陰虛火旺，陽盛血熱，虛火乘于經(jīng)絡，滯留臟腑、關節(jié)、熱化成毒，毒邪內(nèi)伏。
（2）腎主骨生髓，脊柱為一身之骨主，骨的生長發(fā)育又全賴骨髓的滋養(yǎng)，而骨髓中精氣充足骨髓充盈，則骨骼發(fā)育正常，堅固有力；腎中精氣不足，骨髓空虛，則骨質(zhì)疏松，酸軟無力。督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強反厥”。青少年本為腎精不足，髓不得充，骨失所養(yǎng)，腎虛及肝，筋失濡潤，導致骨質(zhì)脆弱、筋脈不柔，皮肉不堅。虛則受邪，祛邪乏力，邪入臟腑滯留，蘊久化熱成毒，則臟腑積熱，毒邪內(nèi)伏。
因此說，稟賦不足，腎精虧虛更易招致邪氣留止臟腑，積熱蘊毒內(nèi)伏。
2．臟腑積熱，內(nèi)蘊伏毒是活動期AS的根本內(nèi)在原因 AS活動期出現(xiàn)兩髖、膝、踝關節(jié)疼痛劇烈、局部灼熱，伴有高熱等毒血癥狀，中醫(yī)認為是熱毒攻注骨節(jié)所致。中醫(yī)所說“毒”乃邪氣郁而不化久蘊而成。而毒，有“傷害、危害”“暴烈、猛烈”之意。毒邪與六淫病邪不是并列的概念，是一類比六淫致力更強，引起病癥較嚴重的一類病邪。熱毒乃熱郁不化，蘊于血中，久蘊而成；濕毒乃濕邪郁久內(nèi)釀而成。故《重訂嚴氏濟生方》曰：“夫白虎歷節(jié)風者，也有體虛之人，將理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變。其病晝靜夜劇，其病徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也。”活動性AS的發(fā)生既有外來之毒邪，又有內(nèi)生之毒邪。外來之毒邪，責之于風寒濕之邪郁而為毒，結合現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，外來之毒至少包括外來抗原——細菌、病毒、支原體、衣原體等病原微生物；內(nèi)生之毒，責任于臟腑功能失調(diào)所致的病理產(chǎn)物，如痰毒、濕毒、瘀毒等。特別是外來毒邪是AS發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學AS病因雖未明了，但認為感染是AS發(fā)病的重要因素，在腹瀉、痢疾或泌尿道感染后有可能患AS，尤其AS家族史的病史則危險性更大。AS腸道克雷伯桿菌感染較正常高，強直性脊柱炎病人大便培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌陽性率達79%，而正常人群中為30%，說明肺炎克雷伯桿菌感染的頻率明顯高于正常人。另外，還發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體水明顯升高，陽性率為43.3%，而正常人陽性率為4.4%。柳氮磺胺吡啶治療AS收到較好的療效，也進一步支持腸道感染可能通過腸道起作用，因為60%以上的AS患者出現(xiàn)腸道的亞臨床炎癥改變。AS患者血清抗體水平明顯升高，并且IgA血清濃度與C-反應蛋白水平顯著相關?？箍死撞畻U菌抗體與關于AS患者的腸道損害是密切相關的。有關微生物與關節(jié)炎之間的相關性在由衣原體、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌和彎曲菌等誘發(fā)的HLA-B27相前的反應性關節(jié)炎（ReA）中已經(jīng)得到證實。通過白血清學或細菌培養(yǎng)能夠檢測到60%的ReA病人是由感染因素誘發(fā)的。很多這類病人的血清中持續(xù)存在著高滴度的誘發(fā)微生物的某種免疫球蛋白或其亞型。這說明感染源或其成分是持續(xù)存在的，由于腸道、泌尿系統(tǒng)感染，可以使淋巴回流或脊柱靜脈叢擴散到骶髂關節(jié)及脊柱，也可經(jīng)血液循環(huán)，蔓延于其他組織，故誘發(fā)脊柱、骶髂關節(jié)、外周關節(jié)組織的炎癥反應。微生物潛伏在體內(nèi)，感染灶長期存在，微生物及其代謝產(chǎn)物，這些“毒”邪長期內(nèi)伏，蔓延至臟腑、經(jīng)絡、骨骱等形成臟腑積熱、毒邪內(nèi)伏的局面，往往復感外邪，外邪引動內(nèi)邪，毒邪流注骨節(jié)，留滯經(jīng)絡，痹阻筋脈而發(fā)病。作為本病，其毒邪來源有以下幾個途徑。
（1）飲食不潔或感受濕熱疫毒之氣，濕熱疫毒侵襲，損傷腸胃，使毒邪結于腸道，多因初起失于通利，泄毒不力，致使?jié)駸岫拘皽簦皟?nèi)伏臟腑?！端貑?middot;痹論》曰：“其客于六腑者何也？此亦其食飲居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。”又曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”另會陰部不潔或誤用穢毒之邪染之器具，毒邪從下竅直接侵入機體，滯留于腎與膀胱，若治之失時，或清利不盡，穢毒濕熱遷延不愈，濕熱毒邪留滯臟腑，毒邪內(nèi)伏，臟腑積熱，濕熱毒邪流注骨節(jié)，留滯經(jīng)絡，攻于臟腑，痹阻筋脈，發(fā)為AS。正與現(xiàn)代醫(yī)學認為腸道感染和泌尿系感染是AS發(fā)作的一個重要因素相吻合。
（2）臟腑蘊毒，外邪引動，濕毒流注筋脈骨節(jié)。臨床常見到部分患者并無感受風寒濕之外邪而致AS者，此乃平素嗜酒過度，饑飽失常，恣食肥甘厚膩辛辣之品，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊，蘊酒成毒，伏于臟腑經(jīng)脈，遇外感因素，外邪引動內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)，攻于臟腑、筋脈，發(fā)為熱痹、歷節(jié)。如《金匱要略·中風歷節(jié)篇》所說：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。”熱痹在發(fā)展過程中，既有濕生熱者，亦有熱生濕者，濕熱互相滋生。濕生熱者，多為飲食不節(jié)，傷及脾胃，運化失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。如李梴《醫(yī)學入門》所言：“熱痹或濕生熱”。熱生濕者，多為熱毒久積，熾盛于臟腑，氣機失于宣暢而壅滯，致水液內(nèi)停不得宣通，發(fā)為水濕。如金·劉河間言其：“濕病本不自生。因于大熱拂郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自內(nèi)生。”故熱毒、濕邪相互滋生，濕熱毒邪交織于一體，若正氣不足或久病體弱，內(nèi)毒乘虛，流竄于經(jīng)絡，攻注于骨節(jié)，附著于筋脈，甚則攻注臟腑形成AS活動期的反復發(fā)作、難以根治的主要內(nèi)在原因。
（3）風寒濕邪郁而化熱，日久蘊毒，止于臟腑，復因外邪引動內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)，攻于臟腑，痹阻筋脈而發(fā)病。由于病人久居冷濕之地，或涉水冒雨，勞汗當風，衣著濕冷，氣候劇變，冷熱交錯等原因，均可感受風寒濕邪。風為陽邪，濕邪黏聚，寒邪凝滯，風邪戀于寒濕，阻遏氣機，風無疏泄之道，寒濕難于泄化，風寒濕相互膠結，不能外散，諸邪留于臟腑，郁而化熱成毒，致邪毒內(nèi)伏。如《證治匯補》所云：“風流走不定，久則變?yōu)轱L毒”，寒濕留連不去，郁閉陽氣日久，可導致“寒盛則生熱”“重寒則熱”而化為熱毒，“若邪郁病久，風變?yōu)榛穑疄闊?，濕變?yōu)樘?rdquo;，可郁而化熱化火，變生熱毒，內(nèi)伏于臟腑、血脈、經(jīng)絡、關節(jié)，再遇感受風濕邪，引動內(nèi)伏之毒而發(fā)病。正如張景岳所說：“未有表濕不連臟，里濕不連腑者”，內(nèi)外相引，同氣相求，從而形成AS反復發(fā)作，纏綿不愈的根本原因。
（4）治療不當，失治誤治，滋熱助火，毒邪內(nèi)生，復感外邪，發(fā)為痹證，而成AS。一是妄投燥熱之藥，助火生毒，大凡醫(yī)者皆視痹證為“風寒濕三氣雜至合而為痹”，不以客觀癥狀為依據(jù)，皆投以辛溫香燥之品，雖取得短時止痛之效，忽視了臟腑蘊熱的內(nèi)因，結果不但不能祛除風寒濕之邪，反而促使外侵的風寒濕邪熱化，造成臟腑積熱，熱毒內(nèi)伏。二是糖皮質(zhì)激素的大量應用，雖然改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，但在長期使用或使用不當時，常會出現(xiàn)許多不良反應，中醫(yī)認為大量糖皮質(zhì)激素的應用，加速了寒濕之邪化熱、生火、蘊毒的過程，致使熱毒內(nèi)生，蘊于臟腑，內(nèi)伏于骨骼關節(jié)，再遇感受風寒濕邪，外邪引動內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)而發(fā)病。因而，臟腑積熱，毒邪內(nèi)伏是形成活動期AS的根本原因。
3．毒邪未除，濕熱傷陰，陰液虧虛，內(nèi)熱復生 濕熱侵襲多為濕從外侵或中焦內(nèi)生，濕與風寒熱諸邪相合，從陽化熱，或郁而化熱，濕熱內(nèi)生，蘊結為毒，攻注骨節(jié)，熱與血互結，或邪熱灼傷血脈，煎熬津血，或熱傷陰津，津液虧耗，而現(xiàn)濕熱傷陰，陰虛內(nèi)熱之癥候，造成濕熱毒甚，則熱傷津液而陰虛火熱愈旺，陰虛甚，則更易戀濕熱毒之邪，形成陰虛而濕熱毒難以速化的局面?；蛘叽髣┝刻瞧べ|(zhì)激素應用后，更易助陽、化熱、蘊毒，致使陰液灼傷，津液不足，形成濕熱毒邪未除，內(nèi)熱復生并存的局面。兩者均可看到陰虛血熱互見的臨床表現(xiàn)。
4．痰瘀毒互結于骨節(jié)，是致關節(jié)變形的主要原因 活動期AS的病機是濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)。熱毒熾盛，血為熱灼，必致瘀熱；濕為熱灼，痰瘀痹阻，痰瘀毒互結骨節(jié)，致骨節(jié)變形、強直，出現(xiàn)“脊以代頭，尻以代踵”的晚期臨床表現(xiàn)。
綜上所述，強直性脊柱炎活動期是由于濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)所致，其病位在筋骨，與肝、腎有關。
三、則治法探討
治療原則上《景岳全書·腰痛》：“所以凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜培補腎氣為主。”《石室秘錄》云：“疼痛，脊背骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤于腦，則河車之品干澀而難行，故爾作痛，此等癥非一二劑可以見功，非久服補氣之藥以生陰，非大服補陰之藥以生水……”這里所描述的癥狀與AS非常相似，反映本病的治療非一日之功，且以補腎為主。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中更有精辟的見解，提出“痹癥久治不愈，必傷及肝腎，連及奇經(jīng)。”在治療上倡導“補肝腎，調(diào)奇經(jīng)，使用蟲蟻搜剔之劑。”王清任在《醫(yī)林改錯》中提出：“痹證有瘀血說”的論點：“總滋陰，外受之邪，歸于何處？總逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活。”王氏之論，提示在治療難治性痹癥而久治不愈時，應該用活血化瘀藥。
患者多為先天陰虛血熱，陽氣亢盛之體，素體臟腑積熱蘊毒，陰虛血熱，正如《諸病源候論》所言：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱、赤、腫、疼痛也。”可見，臟腑蘊毒、邪毒內(nèi)伏為本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，感受風寒濕邪是形成本病的外在條件，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)是AS活動期的主要病機，亦是外感風寒濕邪從陽化熱的主要原因。龍在涇《金匱翼》亦認為：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則羣痹熻熱而悶也”。因此，臟腑蘊毒、邪毒內(nèi)伏是形成AS活動期的內(nèi)在原因。
根據(jù)上述活動期AS的內(nèi)在原因和主要病機，以清解伏毒，透熱達邪為是治療活動期AS的關鍵。治療上我們以“急則治其標”為原則，確立了以清熱解毒、利濕活血為主的治療大法。清解伏毒，透熱達邪的途徑主要有以下兩種：一是通過藥物，直接作用于毒邪或者調(diào)動機體的功能，改善內(nèi)環(huán)境而提高機體抗御外邪的能力祛邪而出，主要用寒涼的清熱解毒的藥物使內(nèi)伏之熱毒，得以清解，也就是《內(nèi)經(jīng)》所謂“熱者寒之”的說法。二是使毒邪從小便而出，就是利濕，利小便。利濕、利小便可促進毒邪的排出，不利毒邪滋生、熾盛。然而寒涼藥物畢竟有冰伏之性，正如周學海所言“熱病用涼藥”，須佐活血之品，如不致有冰伏之虞。蓋凡大寒大熱病后，脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅除，新生之血不能流通，元氣終不能復，甚有轉為營損者。”另外，是如《全匱要略》所云：“熱之所過，血為之凝滯”。亦如朱丹溪謂“血受濕熱，久必凝滯”。故方中配伍少量性味辛涼的活血化瘀藥物，入血分涼血熱，散瘀血，通經(jīng)脈，與清熱解毒藥配伍，取其攻諸毒熱以消散毒氣，更有利防寒涼之弊。熱灼津液，煉津為痰，或濕邪凝滯為痰，故加化痰之品。如《醫(yī)門法律》云：“痰因于火，有熱無寒……人身熱郁于內(nèi)，氣血凝滯，蒸其津液，結而為痰，皆火之變也。”熱毒熾盛，傷陰耗氣，故加補氣養(yǎng)陰之品。
這樣，清熱可絕之根源，解毒可使邪拿出有路，利濕可搜剔濕熱之蘊毒，活血可以散毒通脈，化痰可化解骨節(jié)之痰濁，養(yǎng)陰益氣可邪去正復，從而達到熱清、濕祛、毒解、脈通之目的。
