痛經(jīng)醫(yī)案2例
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：于某，女，25歲。2020年2月4日就診。
主訴：經(jīng)期腹痛6個月余。
現(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)尚規(guī)律，月經(jīng)來潮第一天時腹痛明顯，月經(jīng)量少，色黑，有血塊，腹痛喜溫喜按。大便正常，舌淡苔白，脈細(xì)。
輔助檢查：未見明顯異常。
西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。
中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝氣滯血瘀證）。
治法：溫里散寒，活血止痛。
方藥：溫經(jīng)湯、活絡(luò)消靈湯合金鈴子散加減。
當(dāng)歸10克，丹參15克，乳香6克，沒藥9克，川楝子15克，延胡索15克，北柴胡15克，枳殼10克，赤芍15克，附片10克，肉桂9克，桂枝9克，五靈脂10克，蒲黃10克，烏藥10克，桃仁12克，紅花12克，益母草30克。6劑，水煎服，日一劑。每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2020年3月3日）：服上方后，患者腹痛較前減輕，仍有經(jīng)行腹痛、血塊不多，舌脈同前。上方加吳茱萸6克，醋香附12克。12劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
按語：痛經(jīng)之辨證，首先當(dāng)識別痛證的屬性。根據(jù)患者疼痛發(fā)生月經(jīng)來潮第一天明顯，冷痛，喜溫喜按，結(jié)合月經(jīng)的量少、色黑等，故辨為虛證、寒證、血瘀。腎為沖任治本，胞脈系于腎而絡(luò)于胞中，腎陽虛弱，虛寒由生，沖任、胞宮失煦，虛寒滯血，故本案選用附片、肉桂、桂枝溫經(jīng)散寒，兼通血脈以止痛；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，丹參一味功同四物，即可養(yǎng)血又可和血不傷正；柴胡、川楝子、枳殼、烏藥疏肝理氣，具有引入肝經(jīng)作用；乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、桃仁、紅花、蒲黃、益母草活血行瘀，化瘀止痛。一診后6劑服藥后腹痛明顯減輕，經(jīng)血血塊明顯減少，溫經(jīng)散寒活血行血理氣止痛初見成效。二診考慮病機為陽虛血寒氣滯，在一診方基礎(chǔ)上加吳茱萸，吳茱萸性熱味辛入肝經(jīng)，為治療肝經(jīng)虛寒要藥，既可溫經(jīng)散寒，又可通血脈止痛；香附為血中氣藥，一物兼二用，既可疏肝理氣止痛，又可引經(jīng)行血，治療后腹痛緩解。
（二）醫(yī)案二
初診：王某，女，32歲。2019年4月30日就診。
主訴：經(jīng)行腹痛10余年。
現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，月經(jīng)第一天明顯，末次月經(jīng)2019年4月10日，平時月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量少，色紅，有少量血塊，時有腰膝酸軟，大小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。
輔助檢查：婦科彩超未見明顯異常。
西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。
中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（氣滯血瘀證）。
治法：疏肝理氣，活血通經(jīng)。
方藥：四逆散、金鈴子散合失笑散加減治療。
丹參15克，沒藥9克，川楝子15克，延胡索15克，北柴胡15克，枳殼12克，白芍24克，甘草10克，附片10克，肉桂10克，桂枝10克，五靈脂10克，蒲黃10克，烏藥10克，赤芍15克，桃仁10克，紅花10克，益母草30克，香附10克。5劑，經(jīng)前2天開始服用。每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2019年5月21日）：患者5月10日月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)服上方后，患者自述腹痛減輕，經(jīng)量可，色紅，血塊減少，現(xiàn)月經(jīng)干凈4天，舌淡紅苔薄，脈細(xì)，給予益氣溫陽。方藥：黨參15克，茯苓15克，白術(shù)15克，甘草10克，當(dāng)歸12克，黃芪30克，仙鶴草30克，白芍12克，附片10克，川芎12克，熟地黃12克，仙茅10克，淫羊藿30克。6劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
按語：結(jié)合患者病史、臨床癥狀及經(jīng)血量少、色紅、有少量血塊，辨證為氣滯血瘀型，肝司血海，又主疏泄，肝氣條達(dá)，則血海通調(diào)。因情志拂郁，沖任氣血郁滯，氣血流行欠通暢，故經(jīng)前期、經(jīng)期第一、第二天少腹脹痛，經(jīng)量少，行而不暢。以枳殼、烏藥、柴胡、川楝子理氣調(diào)肝；丹參養(yǎng)血和血；沒藥、桃仁、紅花、赤芍、益母草、延胡索活血行瘀；蒲黃、五靈脂化瘀止痛；附片、肉桂、桂枝溫陽通脈止痛。白芍、甘草即《金匱要略》芍藥甘草湯，解痙止痛名方，因白芍味酸甘草味甘，酸甘養(yǎng)陰，即可緩急止痛，又可預(yù)防理氣活血藥香燥傷陰之弊。經(jīng)一診治療后腹痛減輕明顯，考慮患者經(jīng)行腹痛10載有余，病史較長，據(jù)此應(yīng)有氣血不足一面，正如《景岳全書·婦人規(guī)》說：“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少，即如以可按、拒按，及經(jīng)前、經(jīng)后辨虛實，固其大法也，然有氣血本虛，而血未得行者，亦每拒按，故于經(jīng)前常有此證，此以氣虛血滯無力流通而然”。急則治其標(biāo)，緩則治其本，治療以益氣養(yǎng)血固腎健脾，方藥選用八珍湯、二仙湯、芍藥甘草湯加減治療，囑患者月經(jīng)來潮前1周口服一診方藥加減疏肝理氣，活血通經(jīng)治療；月經(jīng)后期口服二診方藥益氣養(yǎng)血治療半年，后電話隨訪患者半年余腹痛緩解，疾病告愈。
