急性膽囊炎2例
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：胡某某，男，76歲，2021年2月27日就診。
主訴：右上腹部疼痛3天。
現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)納差、腹脹，右上腹部脹痛，持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食后稍感惡心，未嘔吐，并向后背部放射性疼痛，輕微發(fā)熱，體溫37.6℃，核酸檢測(cè)陰性。自服元胡止痛片后疼痛無(wú)緩解。疼痛面容，右手叉腹，不能直立，全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，脘腹脹痛拒按，牽扯脅部，二便正常，舌紅，苔黃，脈弦浮數(shù)有力。
輔助檢查：腹部B超示膽囊內(nèi)高回聲，考慮膽汁瘀積或泥沙樣結(jié)石，膽囊體積增大。血常規(guī)示白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.4%，中性粒細(xì)胞8.32×109/L；肝功能：總蛋白56g/L，白蛋白30g/L；膽堿酯酶3155U/L。
西醫(yī)診斷：①急性膽囊炎；②膽囊結(jié)石。
中醫(yī)診斷：膽脹（膽腑郁熱）。
治法：清熱利膽，排石止痛。
方藥：舒胃飲、龍膽瀉肝湯合排石湯加減。
柴胡24克，白芍12克，枳實(shí)12克，甘草10克，厚樸15克，黃連10克，木香10克，梔子10克，黃芩10克，川楝子15克，生地30克，延胡索15克，通草10克，烏梅30克，雞內(nèi)金30克，海金沙30克，郁金10克，金錢草30克。5劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2021年3月2日）：患者服上方后，體溫降至正常，腹痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，大便溏泄，查體墨菲氏征弱陽(yáng)性?？淘\，面色淡黃，精神尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。上方去梔子、黃連，加丹參20克、制附子10克、白芍易赤芍10克，活血止痛。5劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
三診（2021年3月7日）服上方后，未再發(fā)熱及腹痛，飲食正常，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。未再訴其他不適，囑繼服5劑，鞏固療效。
按語(yǔ)：膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。膽脹為肝膽系病癥中常見(jiàn)的疾病?！鹅`樞·脹論》載：膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。飲食偏嗜，過(guò)食肥甘厚膩，濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣郁，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法。本患者臨床診斷急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。中醫(yī)屬“膽脹”范疇，證屬膽腑郁熱。治療上清瀉肝膽之火，解郁通腑。方中梔子、黃連、柴胡、白芍、枳實(shí)、木香疏肝理氣清熱，郁金、延胡索、川楝子理氣解郁止痛，烏梅疏肝利膽，現(xiàn)代藥理學(xué)研究具有促進(jìn)膽囊管蠕動(dòng)作用，利于結(jié)石排出，雞內(nèi)金、海金沙、郁金、金錢草俗稱“四金”，臨床上排石溶石療效確切，口渴喜飲者，加天花粉、麥冬。惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30～60克。小便黃赤者加滑石、車前子、白通草。諸方合用，疏肝理氣，清泄膽腑郁熱，溶石排石，效果確切。
（二）醫(yī)案二
初診：朱某，女，68歲，2019月11月12日就診。
主訴：右上腹部脹痛7天。
現(xiàn)病史：患者于7天前進(jìn)食油膩食物后右上腹脹痛，呈持續(xù)性疼痛，伴右肩背部放射痛，伴胃脘部脹滿、納差，惡心，未嘔吐，噯氣、口苦，鼻干，大便干結(jié)，無(wú)發(fā)熱。查體：痛苦面容，右上腹壓痛，墨菲征陽(yáng)性。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
輔助檢查：腹部B超示符合急性膽囊炎聲像圖。
西醫(yī)診斷：急性膽囊炎。
中醫(yī)診斷：膽脹（肝膽濕熱）。
治法：清熱利膽。
方藥：大柴胡湯加減。
黃連6克，公英30克，厚樸12克，甘草 9克，炒川楝子12克，醋延胡索20克，白芍24克，北柴胡15克，黃芩10克，麩炒枳殼12克，川芎30克，龍膽6克，大黃9克，枳實(shí)15克，炒萊菔子15克，大棗5枚，生姜3片。6劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2019年11月19日）：服上方后，仍感脅肋部不適，竄痛，胃脘部灼熱感，口苦，納可，大便正常，眠可。查體：精神尚可，墨菲氏征弱陽(yáng)性。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。上方去麩炒枳殼、炒萊菔子，大黃加量至10克后下，加廣藿香15克，丁香5克，薏苡仁30克，浙貝母15克。6劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
三診（2019年11月26日）：服上方后，脅肋部不適減輕，時(shí)有噯氣，稍有口苦，無(wú)燒心，納可，大便正常，眠可。墨菲氏征弱陽(yáng)性。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。二診方去大黃、枳實(shí)、丁香、浙貝母。6劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
按語(yǔ)：膽脹為肝膽系病癥中常見(jiàn)的疾病。本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現(xiàn)為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥，病情重者可伴往來(lái)寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。膽脹病位在膽腑，與肝胃關(guān)系最為密切。本患者以右上腹脹痛為主要表現(xiàn)，伴脘腹脹滿、惡心、噯氣、口苦，屬中醫(yī)“膽脹”范疇，舌苔黃膩、脈弦數(shù)，辨證為肝膽濕熱證型。治療當(dāng)以清熱利膽為法。患者右上腹脹痛、惡心、口苦、噯氣，說(shuō)明病在少陽(yáng)，脘腹脹滿、大便干結(jié)，說(shuō)明又有陽(yáng)明里熱表現(xiàn)，選用大柴胡湯和解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)。方中柴胡、枳殼疏肝理氣；黃芩、黃連、蒲公英、龍膽清泄膽胃濕熱；大黃、萊菔子通腑瀉熱，祛瘀利膽；枳實(shí)破氣消積；延胡索、川楝子、川芎、白芍理氣解郁止痛，生姜和胃降逆止嘔；甘草緩急止痛；生姜、甘草、大棗調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清瀉肝膽濕熱之功。
