肝硬化醫(yī)案1例
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
初診：李某某，男，82歲，于2021年3月8日就診。
主訴：腹脹伴雙下肢水腫，半月。
現(xiàn)病史：半月前患者因進(jìn)食寒涼食物后出現(xiàn)上腹部脹滿，疼痛，持續(xù)性鈍痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱汗出，伴雙下肢輕度凹陷性水腫。脅下痞塞，脘腹脹滿，情緒低落，口苦，倦怠乏力，易于疲勞，小腿水腫，大便不調(diào)，小便量少。全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，腹部膨隆，上腹部壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質(zhì)白、舌體胖大有齒痕，苔黃略膩，脈沉細(xì)滑。既往有慢性乙肝20余年，肝硬化6年余。
輔助檢查：2021年3月9日肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶210U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶245U/L，球蛋白略高于白蛋白。腹部彩超檢查：肝硬化、肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷，腹腔大量積液。
西醫(yī)診斷：①慢性乙型肝炎；②肝硬化（失代償期）。
中醫(yī)診斷：鼓脹（脾腎陽虛）。
治則：溫補(bǔ)脾腎，利水滲濕。
方藥：舒胃飲合苓桂術(shù)甘湯加味。
柴胡12克，白芍12克，枳殼12克，甘草10克，吳茱萸6克，木香10克，砂仁10 克，厚樸15克，白術(shù)20克，黃芪30克，黨參20克，桂枝10克，五加皮20克，大腹皮30克，茯苓皮20克，防己10克，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2021年3月15日）：服上方后，腹脹減輕，飲食增加，小便量多，下肢水腫消失，仍感乏力，效不更方，繼服7劑。
三診（2021年3月22日）患者偶感輕度腹脹，水腫消失，乏力減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能大致正常，給予參苓白術(shù)丸補(bǔ)氣健脾善后。
按語：鼓脹系因肝脾受傷，疏泄運(yùn)化失常，氣血交阻致水濕內(nèi)停，以腹脹如鼓，皮色蒼黃等為主要表現(xiàn)的病癥。可分為水鼓，氣鼓，血鼓等。證型上，主要有氣滯濕阻，寒濕困脾，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝脾血虛，脾腎陽虛，肝腎陰虛，鼓脹出血，鼓脹神昏等證型。初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動(dòng)性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時(shí)腹部脹滿以兩側(cè)為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅(jiān)滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體水腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。治療上，當(dāng)辨清新久緩急虛實(shí)寒熱，原則上宜攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛，切忌一味攻伐?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通，脾水者，其腹大，四肢苦重，但苦少氣，則小便難”。西醫(yī)臨床上肝硬化腹水屬于本病范疇。本病例屬脾腎陽虛，夾雜氣虛水飲內(nèi)停，投以楊際平主任醫(yī)師自擬方舒胃飲合苓桂術(shù)甘湯加減。方中砂仁、白術(shù)、厚樸化濕行氣健脾，參芪補(bǔ)充正氣，桂枝溫陽利氣，合五加皮、大腹皮、茯苓皮、防己共奏利水滲濕，組方之意，柴、芍、枳、甘寓四逆散之疏肝理氣，苓桂術(shù)甘之溫陽健脾，五皮飲之利水滲濕，諸方合用，辨證精準(zhǔn)，效如桴鼓，臨床上遇到此類病人，皆獲良效，提高患者生存質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展，值得借鑒學(xué)習(xí)。
