心律失常醫(yī)案2例
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：張某，女，61歲。2018年3月27日就診。
主訴：心慌、乏力1年余。
現(xiàn)病史：患者1年前因過(guò)度勞累后出現(xiàn)心慌，伴周身乏力，眠差，口服“倍他樂(lè)克”后癥狀緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)頻發(fā)心慌，胸中空悶，氣短乏力，動(dòng)則出汗，食欲缺乏，睡眠不佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡嫩，脈弦細(xì)而帶有結(jié)象。
輔助檢查：心電圖示頻發(fā)室性早搏。
西醫(yī)診斷：心律失常 室性早搏。
中醫(yī)診斷：心悸（心陽(yáng)不足證）。
治法：通陽(yáng)化飲，補(bǔ)益心氣。
方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。
桂枝15克，茯苓20克，麩炒白術(shù)12克，炙甘草9克，丹參15克，黨參15克，沙參12克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2018年4月4日）：服上方7劑，自述心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，納眠改善，故守方續(xù)服14劑，諸癥俱消，病愈。
按語(yǔ)：心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸等為病癥名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。本案之心悸應(yīng)責(zé)之于水飲，即水氣上沖之“水心病”，應(yīng)首選苓桂術(shù)甘湯。本方《傷寒論》用治“心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”?！督饏T要略》用治“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩”等水氣凌心射肺的病癥。本案由水飲上泛，致心陽(yáng)不振而發(fā)病，故選用苓桂術(shù)甘湯為主方。方中茯苓作用有四：一是淡滲利水，二是養(yǎng)心安神，三是助肺之治節(jié)，四是補(bǔ)運(yùn)脾土，為方中之主藥。桂枝作用有三：一是溫復(fù)心陽(yáng)，二是降沖下氣，三是通陽(yáng)消陰。桂枝與茯苓相配，溫陽(yáng)之中以制水陰，利水之中以復(fù)心陽(yáng)，兩者相輔相成。白術(shù)健益脾氣，助茯苓以制水，炙甘草溫中助桂枝以扶心陽(yáng)。加之患者乏力多汗，考慮為宗氣內(nèi)虛所致，故加用“三參”，即丹參、黨參、沙參以補(bǔ)益心氣，通利心脈。以上諸藥，標(biāo)本兼顧，使心陽(yáng)得布，心氣得舒，故病瘥。
（二）醫(yī)案二
初診：馮某，女，29歲，2019年5月30日就診。
主訴：胸悶、氣短5個(gè)月。
現(xiàn)病史：患者5個(gè)月前因工作勞累出現(xiàn)胸悶、氣短，口服“生脈飲”后效不佳，近兩日生氣后胸悶、氣短加重，伴乏力，精神倦怠，形體偏瘦，平素易感冒，多汗，關(guān)節(jié)不可受風(fēng)，納少，睡眠差，便稀。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)緩。
輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩。
西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩。
中醫(yī)診斷：虛勞（心氣虛證）。
治法：益氣養(yǎng)心，疏肝理氣。
方藥：七福飲加減。
黨參15克，麩炒白術(shù)30克，炙甘草10克，熟地15克，當(dāng)歸12克，酸棗仁30克，遠(yuǎn)志12克，黃芪30克，柴胡10克，黃芩10克，姜半夏10克，五味子10克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2019年6月4日）：服上方后，諸癥悉減，唯覺(jué)腰部冷痛，故上方加溫腎暖脾之藥以溫陽(yáng)散寒止痛。方藥：黨參15克，麩炒白術(shù)30克，炙甘草10克，熟地15克，當(dāng)歸12克，酸棗仁30克，遠(yuǎn)志12克，黃芪30克，柴胡10克，黃芩10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝10克，山萸肉30克，黃精30克，仙茅10克，淫羊藿30克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2019年6月13日）：上方服后，患者自述腰部冷痛明顯緩解，舌脈同前，上方繼服7劑后，病愈。
按語(yǔ)：“虛勞”首見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，《難經(jīng)·十四難》提出五臟虛損的不同治法，“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。”巢元方在《諸病源候論·虛勞病諸候》中對(duì)五勞、六極、七傷的具體內(nèi)容作了說(shuō)明。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，后世醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)及治療等不斷完善，如李東垣善調(diào)補(bǔ)脾胃，朱丹溪善用滋陰降火，張景岳提出陰陽(yáng)互補(bǔ)的治法，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，綺石《理虛元鑒》為虛勞專(zhuān)書(shū)，對(duì)虛勞的病因、病機(jī)、治療、預(yù)防及護(hù)理均有較好的論述。虛勞以臟腑功能減退、氣血陰陽(yáng)虧損所致的虛弱、不足的證候?yàn)槠涮卣?，在虛勞共有特征的基礎(chǔ)上，由于虛損性質(zhì)的不同而有氣、血、陰、陽(yáng)虛損之分。本案以心氣虛為主，治以益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心寧神，故方選七福飲加減，方中黨參、白術(shù)、炙甘草益氣養(yǎng)心，熟地、當(dāng)歸滋補(bǔ)陰血，酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，加黃芪、五味子益氣固攝，本案患者因生氣而癥狀加重，故合小柴胡湯疏肝理氣。二診唯添腰部冷痛一癥，考慮為腎陽(yáng)不足所致，故加桂枝溫陽(yáng)化氣，山萸肉、黃精、仙茅、淫羊藿滋陰補(bǔ)腎，7劑后諸癥悉減，故守方續(xù)服，后病愈。
