初診：王某，女，85歲。2017年9月26日。
主訴：頭部悶痛伴胸脘滿悶1月余。
現(xiàn)病史：患者高血壓病病史20余年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”調(diào)節(jié)血壓，平素血壓控制在130/90mmHg，近1月出現(xiàn)頭部悶痛，伴胸脘滿悶，測量血壓160/98mmHg?；颊咝误w肥胖，晨起眼瞼浮腫，平素大便稀溏，舌淡苔白滑，脈滑。
輔助檢查：腎功未見明顯異常。
西醫(yī)診斷：高血壓?。?級，極高危）
中醫(yī)診斷：內(nèi)傷頭痛病（痰阻腦竅證）
治法：健脾化痰，降逆止痛。
方藥：半夏10克，生白術(shù)30克，茯苓15克，陳皮10克，天麻10克，川芎9克，黨參9克，白扁豆10克，山藥30克，蓮子肉15克，澤瀉10克，砂仁6克，桔梗10克，炙甘草9克，生姜3片。14劑，水煎服，日一劑。
二診：2017年10月10日。
服上方后，患者血壓降至正常，頭部悶痛減輕，舌脈同前。故上方繼服14劑，病愈。
按語：頭痛之辨證，當(dāng)辨外感和內(nèi)傷，本案發(fā)病由舊疾所致，故辨為內(nèi)傷頭痛?；颊咝误w肥胖，頭痛以悶痛為主，病因則責(zé)之于痰。痰是疾病常見的病理因素之一，“百病皆由痰作祟”，痰邪能阻滯氣血津液的運行，影響氣機升降，而脾胃為生痰之源，因此治療痰邪應(yīng)以健脾為主，故本案選用半夏白術(shù)天麻湯合參苓白術(shù)散加減。半夏白術(shù)天麻湯有健脾化痰，降逆止嘔，平肝熄風(fēng)之功，方中半夏、生白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜健脾化痰、降逆止嘔，令痰濁去則清陽升而頭痛減；天麻平肝熄風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥，本案又加川芎一味，和天麻相配，增加止痛之力。參苓白術(shù)散是健脾益氣的基礎(chǔ)方，在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕，山藥、蓮子肉增加健脾益氣之力，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，砂仁醒脾和胃、行氣化滯，桔梗宣肺利氣、通調(diào)水道，又能載藥上行，取其“培土生金”之意，為佐藥；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。兩方相合，標(biāo)本兼治，痰飲得化，疾病得愈。
（二）醫(yī)案二
初診：李某，男，53歲。2020年12月25日。
主訴：頭暈乏力半年余，伴腰膝酸軟1月。
現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自測血壓158/100mmHg，未給予治療，后間斷出現(xiàn)頭暈，自覺乏力，未再監(jiān)測血壓。1月前患者再次出現(xiàn)眩暈，伴腰膝酸軟，雙目干澀，急躁易怒，口干口渴，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈弦數(shù)。
既往史：糖尿病病史5年余，平素口服降糖藥控制血糖。
西醫(yī)診斷：高血壓?。?級，極高危）
中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎陰虛證）
治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精
方藥：熟地15克，山茱萸10克，山藥30克，牡丹皮10克，澤瀉10克，茯苓15克，枸杞子12克，菟絲子12克，鹿角膠9克，牛膝15克，龜板30克，生地15克，玄參20克，葛根30克，石膏30克。7劑，水煎服，日一劑。
二診：2021年1月1日。
服上方后，患者自述眩暈發(fā)作次數(shù)明顯減少，口干口渴緩解，仍覺腰膝酸軟，舌脈同前。
方藥：熟地15克，山茱萸10克，山藥30克，牡丹皮10克，澤瀉10克，茯苓15克，枸杞子12克，菟絲子12克，牛膝15克，龜板30克，生地15克，玄參20克，葛根30克，石膏15克，續(xù)斷15克，桑寄生15克。14劑，水煎服，日一劑。
三診：2021年1月15日。
又服十四劑，諸癥悉減，唯覺雙目干澀，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。
方藥：熟地15克，山茱萸10克，山藥30克，牡丹皮10克，澤瀉10克，茯苓15克，枸杞子12克，牛膝15克，龜板30克，生地15克，玄參20克，葛根30克，石膏15克，菊花10克，決明子15克，桑葉15克。14劑，水煎服，日一劑。
按語：眩暈是由于情志、飲食內(nèi)傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術(shù)等病因，引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養(yǎng)為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀?！端貑?middot;至真要大論》認為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，本病患者年過半百，加之消渴日久，腎陰虧耗，乙癸同源，腎陰不足致肝失所養(yǎng)，后肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。主方選用左歸丸加減，出自《景岳全書》卷五十一，具有壯水之主、培左腎之元陰之功效，由六味地黃丸化裁而來，方中熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；枸杞子、菟絲子補益肝腎，鹿角霜助腎氣，三者生精補髓，牛膝強腎益精，引藥人腎；龜板膠滋陰降火，補腎壯骨。本案患者有消渴病史，加之口干口渴，故以生地、玄參、葛根、石膏養(yǎng)陰生津。二診時患者以腰膝酸軟為主要表現(xiàn)，故加續(xù)斷、桑寄生滋陰補腎。三診時諸癥悉減，仍覺雙目干澀，考慮為肝腎陰虛、虛火上攻于目所致，故加用菊花、決明子、桑葉以清肝明目。三診后，患者諸癥消失，病愈。
