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在現(xiàn)代婦產(chǎn)科領(lǐng)域，妊娠期糖尿病（GDM）已成為影響母嬰健康的公共衛(wèi)生難題。我國GDM發(fā)病率高達(dá)14.8%，總?cè)藬?shù)位居全球第二，且呈持續(xù)上升趨勢。該病不僅增加孕婦患高血壓、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常、新生兒低血糖、巨大兒等問題，甚至提高母親未來患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

面對這一挑戰(zhàn)，醫(yī)院創(chuàng)新構(gòu)建了以“產(chǎn)科個(gè)案管理師為主導(dǎo)的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)全周期管理模式”，通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）、個(gè)性化干預(yù)、智能隨訪與科學(xué)康復(fù)，為每一位“糖媽媽”提供從孕期到產(chǎn)后全過程的專業(yè)照護(hù)，真正做到“早篩查、早干預(yù)、全周期管理”。

一、從確診開始：個(gè)案管理師迅速介入，開啟“全周期守護(hù)”

40歲的李女士是一位高齡初產(chǎn)婦，孕期產(chǎn)檢時(shí)得知自己患有妊娠期糖尿病后，焦慮不安。作為一位“珍貴兒”的準(zhǔn)媽媽，她急需專業(yè)指導(dǎo)和心理支持。

醫(yī)院產(chǎn)科門診個(gè)案管理師第一時(shí)間將李女士納入GDM個(gè)案管理體系，全面評估其身體狀況、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)能力，并迅速鏈接多學(xué)科團(tuán)隊(duì)資源——產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生等，為其量身定制個(gè)性化的“三位一體”血糖管理方案：

1、血糖管控方案：制定每日血糖監(jiān)測計(jì)劃，建立電子版《血糖日記》，動(dòng)態(tài)記錄空腹及餐后血糖變化；

2、運(yùn)動(dòng)處方：結(jié)合孕周和體能狀態(tài)，設(shè)計(jì)適合孕婦的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，如上肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)、健康大步走等；

3、體重管理目標(biāo)：根據(jù)孕前BMI制定合理增重范圍，配合營養(yǎng)科制定個(gè)體化膳食計(jì)劃，監(jiān)管每周體重增長變化，合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)；

4、孕晚期風(fēng)險(xiǎn)管理：在孕晚期37周時(shí)，個(gè)案管理師將李女士轉(zhuǎn)介到助產(chǎn)士門診，由助產(chǎn)士進(jìn)一步評估胎兒大小。通過優(yōu)化運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，持續(xù)監(jiān)測孕婦體重增長，并提前規(guī)劃第四產(chǎn)程新生兒血糖管理低血糖預(yù)防措施，確保母嬰安全度過分娩期。

整個(gè)孕期，個(gè)案管理師通過微信、電話等多種形式進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，實(shí)時(shí)掌握李女士血糖波動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略，確保血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

二、MDT聯(lián)動(dòng)+互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療：打造高效便捷的診療閉環(huán)

為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)高效的GDM管理，我們將李女士轉(zhuǎn)介至糖尿病一日門診。在一個(gè)工作日內(nèi)完成血糖檢測、營養(yǎng)評估、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等多項(xiàng)服務(wù)，由個(gè)案管理師牽頭組織MDT團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)性化干預(yù)方案。同時(shí)依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺，我們實(shí)現(xiàn)以下智能化服務(wù)：

1、根據(jù)孕周自動(dòng)推送GDM相關(guān)科普內(nèi)容；

2、提醒復(fù)查時(shí)間、在線填寫隨訪表單；

3、實(shí)時(shí)在線問診、解答疑問、飲食生活指導(dǎo)；

4、電子版《血糖日記》云端同步，便于醫(yī)生調(diào)閱分析。

這種線上線下融合的服務(wù)模式，極大提升了診療效率，也增強(qiáng)了患者依從性和滿意度。

三、分娩后的延續(xù)管理：母嬰同管，健康同行

李女士順利分娩后入住產(chǎn)科病房，個(gè)案管理師立即啟動(dòng)產(chǎn)后血糖監(jiān)管流程，聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師組成“母兒血糖聯(lián)合管理小組”，實(shí)施母兒聯(lián)合查房制度，共同制定母兒血糖管理方案，確保母嬰安全平穩(wěn)過渡。

1、母親血糖管理方面：個(gè)案管理師督導(dǎo)每日血糖監(jiān)測頻次，動(dòng)態(tài)評估產(chǎn)后胰島素敏感性變化；營養(yǎng)師會(huì)診，依據(jù)哺乳需求和血糖控制目標(biāo)，制定“控糖食譜”，兼顧乳汁分泌與血糖穩(wěn)定；個(gè)案管理師制定“產(chǎn)褥期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”，如產(chǎn)后散步步數(shù)、坐姿肢體活動(dòng)頻率等，幫助李女士逐步恢復(fù)體能并控制體重。

2、新生兒血糖管理方面：個(gè)案管理師聯(lián)合兒科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行“新生兒血糖監(jiān)測制度”，尤其關(guān)注出生后24小時(shí)內(nèi)的血糖波動(dòng)；對于該“高風(fēng)險(xiǎn)寶寶”，實(shí)施“早喂養(yǎng)、勤觀察、早干預(yù)”措施，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損傷，同步開展“高危兒先天性心臟病雙指標(biāo)篩查”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，保障新生兒生命質(zhì)量。

四、產(chǎn)后康復(fù)不止步于血糖：重塑自信“辣媽”新形象

產(chǎn)后42天復(fù)查期間，個(gè)案管理師不僅關(guān)注李女士的血糖控制情況，還對其腹直肌、盆底肌群等功能進(jìn)行全面評估。發(fā)現(xiàn)存在輕度腹直肌分離和盆底肌力下降后，個(gè)案管理師立即協(xié)調(diào)產(chǎn)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)，為其制定集“聲、光、電、磁、熱”等多種物理因子于一體的四位一體康復(fù)方案，逐步恢復(fù)產(chǎn)后核心肌群功能，重塑產(chǎn)后體態(tài)。

此外，個(gè)案管理師還指導(dǎo)李女士參與“袋鼠式護(hù)理”，提升親子情感連接；指導(dǎo)其掌握新生兒撫觸、智護(hù)訓(xùn)練等技能，增強(qiáng)育兒信心，為寶寶的早期發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

五、有溫度的醫(yī)療：預(yù)約制服務(wù)讓復(fù)查不再奔波

為了減少李女士產(chǎn)褥期來回奔波的煩惱，個(gè)案管理師提前為其預(yù)約好產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間，并通過電話溫馨提醒確認(rèn)。復(fù)查當(dāng)天，李女士順利完成了母嬰健康檢查，并接受了產(chǎn)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)關(guān)于母乳喂養(yǎng)、嬰兒照護(hù)、盆底康復(fù)等方面的進(jìn)一步指導(dǎo)。

這種“有溫度、有節(jié)奏”的醫(yī)療服務(wù)，讓李女士感受到醫(yī)院的關(guān)懷與專業(yè)，也大大提升了她的就醫(yī)體驗(yàn)。

在這場孕育新生命的旅程中，個(gè)案管理師如同一位貼心的“導(dǎo)航員”，串聯(lián)起孕產(chǎn)全周期中的每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，鏈接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，把控風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)從孕期到產(chǎn)后、從身體到心理、從個(gè)體到家庭的全方位健康管理。我們始終秉持“以人為本、至善求精”的服務(wù)理念，致力于打造一條更加科學(xué)、智能、溫暖的妊娠期糖尿病管理路徑，讓更多像李女士一樣的“糖媽”安心度過孕期，順利迎來健康寶寶，邁向“辣媽”的幸福人生！